グルーデコ®スキルアップレッスン お申込みフォーム

   
お名前(必須)

(例:山田花子)
お名前(フリガナ)(必須)

(例:ヤマダハナコ)
性別(必須)
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
生年月日

(例:1980/1/1)
半角でお願いします。
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp ※decostudio.nasu@gmail.comからのメールを受信できる設定にしてください)
半角でお願いします。
メールアドレス(確認)(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp ※入力ミスがないかご確認ください)
半角でお願いします。
住所(必須)

(例:豊島区東池袋)
携帯TEL(必須)

(例:090-1234-5678)
半角でお願いします。
第一希望(必須)
第二希望(必須)
第三希望
レッスン希望アイテム(必須)
ge.watch(neige)
liberte+(manange×petit luxe)
sunglasses(DECOR)
si belle RING(atelier Beryl)
ハートマトラッセ(mico)
メッセージボール(JGA)準備中
イニシャルボール(JGA)準備中
キャンディプチジュエル(Ma*Chouette)
Heart*T-Brooch(studio Room*T)
お申込み人数(必須)
1名
2名
3名
(備考欄に一緒に受講を希望されるの方の氏名をご記入ください)
JGA認定講師の方ですか(必須)
はい
いいえ
(他協会講師の方は備考欄にご記入ください)
教室・サロンURL

(HPやブログ等をお持ちでしたら)
半角でお願いします。
クーポン番号

半角でお願いします。
ご紹介者名
備考        ※ご質問等ありましたらご自由にご記入ください
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面が出るまで4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上メールにてお申込みください。